Kontakt: pavlikova@biostatisticka.cz

Blog

Porod s polohou koncem pánevním v ČR – neoprávněná indikace nebo falšování údajů?

Během přípravy Analýzy dat o rodičkách (verze ke stažení zde) jsem zjistila, že nejen že v uplynulých patnácti letech výrazně v ČR vzrostl podíl porodů císařským řezem (od roku 2000 každým rokem o zhruba 1 procentní bod ročně), ale zejména že od roku 2009 zcela neočekávaně a nad meze normálního fyziologického výskytu uváděného odbornou literaturou vzrostla míra evidovaných porodů s dítětem v poloze koncem pánevním (KP). Tento nárůst jde současně na vrub porodům císařským řezem (míra vaginálních porodů s dítětem v poloze koncem pánevním zůstává dlouhodobě cca okolo 0.5 % ze všech porodů). Následující text přináší podrobnější analýzu tohoto jevu a využívá k tomu anonymizovaná data sbíraná Ústavem zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) segregovaná podle jednotlivých zdravotnických zařízení v ČR.

Porod koncem pánevním v ČR

Dle záznamů ÚZIS (ročenka Rodička a novorozenec 2013) v ČR proběhlo v roce 2013 8.9 % (9191) porodů koncem pánevním. Z toho 465 porodů (5 %) proběhlo vaginálně, zbytek proběhl císařským řezem. Císařský řez z důvodu polohy koncem pánevním tak připadl celkem na třetinu (35 %) všech provedených císařských řezů.

Poloha dítěte koncem pánevním je fyziologicky nalezena zhruba u méně než 5% plodů v termínové graviditě (literární zdroje uvádějí 3-4 % porodů v termínu). Následující graf čerpá z ročenek Rodička a novorozenec publikovaných ÚZIS od roku 2000 do roku 2013. Je z něj více než patrné, že do roku 2005 se celkový počet dětí narozených koncem pánevním pohyboval na horní hranici tohoto odhadu. Od roku 2005 začal v ČR ovšem počet dětí narozených koncem pánevním – a to císařským řezem – strmě stoupat až na současnou více než dvojnásobnou hodnotu. Podíl porodů dvojčat se přitom nezměnil a důvod neleží ani v možné nedonošenosti dětí – podíl dětí s porodní vahou 2500 g a více zůstává mezi takto narozenými stále stejný, mezi 75 a 80 %.

Graf zachycuje tento vývoj pro porod koncem pánevním souhrnně a podle cesty, jakou se dítě narodilo. Je doplněn daty ze švédské ročenky Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn. Je zřejmé, že zatímco porod KP vaginálně má v obou zemích podobný vývoj (v ČR je mírně častější), porod KP císařským řezem přestává od roku 2005 kopírovat předpokládaně fyziologická švédská data a začíná strmě růst.

Porod koncem pánevním podle zdravotnických zařízení v ČR

Díky datům, která zakoupila paní Jarmila Hnilicová (jaksekderodi.cz) od ÚZIS v roce 2015, máme k dispozici data o počtu porodů, císařských řezů, porodů koncem pánevním vaginálně a císařským řezem za rok 2013 segregovaná podle jednotlivých zdravotnických zařízení (ZZ), anonymizovaně. Z analýzy dat z NRC však aspoň známe přibližné velikosti (vyjádřené počtem porodů ročně) jednotlivých ZZ. Můžeme tak odhadnout, která ze zařízení z dat ÚZIS mají charakter perinatologických a intermediárních center, a tomu analýzu přizpůsobit.

Konstrukce teoretického odhadu míry porodů s KP na základě odborné literatury

Jak známo, jak těhotenství postupuje, zaujímá více a více plodů polohu hlavičkou dolů a četnost porodů s dítětem v poloze koncem pánevním klesá. Protože perinatologická centra se starají o 90 % ze všech dětí narozených jako nezralé a extrémně nezralé, je nutné tomu expertní odhad očekávaného počtu dětí narozených v poloze koncem pánevním v centrech tohoto typu přizpůsobit. Z odborných zdrojů plyne, že incidence porodů KP je u porodů do 28. týdne těhotenství (tt) zhruba 22-25 %, od 28 do 32 tt 7-15 % a od 32 tt poklesne na 3-4 %. Tabulka 3.9 ročenky Rodička a novorozenec poskytuje přesné údaje o počtu dětí narozených v jednotlivých hmotnostních kategorií v českých perinatologických, intermediárních a ostatních zdravotnických zařízeních v roce 2013. Pro naše účely budeme považovat děti narozené s hmotností do 1250 g za děti v kategorii do 28 tt, děti s hmotností do 2500 g za děti narozené do 32 tt a děti s hmotností 2500 g a výše za děti narozené v termínu (hranice byly stanoveny dle běžných odhadů hmotnosti děti v 28. a 32 tt a zvýšeny tak, aby expertní odhad, kolik dětí s polohou KP by se podle literárních údajů mělo v jednotlivých kategoriích narodit, byl spíše nadhodnocen). Jak byl odhad konstruován, ukazuje následující tabulka:

narození v roce 2013 s hmotností očekávaný počet dětí narozených s polohou KP očekávaný podíl dětí narozených s polohou KP
do 1249 g do 2499 g nad 2500g celkem horní odhad střední odhad horní odhad střední odhad
perinatologické centrum 600 3781 31903 36284 1993 1683 5.5 % 4.6 %
intermediární centrum 32 1709 18141 19882 990 831 5.0 % 4.2 %
jiné ZZ 62 2292 46757 49111 2230 1904 4.5 % 3.9 %
celkem 694 7782 96801 105277 5213 4418 5.0 % 4.2 %
očekávaný podíl narozených s KP – horní odhad 25 % 15 % 4 %
střední odhad 25 % 11 % 3.5 %

Na základě literárních údajů a skutečného počtu narozených v perinatologických, intermediárních a jiných centrech lze usuzovat, že v ČR by se mělo v roce 2013 narodit přibližně 4.2 % (nejvýše 5.0 %) dětí s polohou KP, což odpovídá běžným hodnotám zjištěným ÚZIS do roku 2009. V perinatologických centrech pak očekáváme, že tento poměr může být vyšší (horní odhad až 5.5 %).

Do výpočtu odhadu pro každé ZZ je pak třeba ještě zahrnout možné náhodné výkyvy. Toto budeme konstruovat pomocí jednostranného 99 % intervalu spolehlivosti (jeho šíře bude záviset na počtu porodů v daném ZZ, čím menší ZZ, tím vyšší tolerance; použita je i Bonferroniho korekce na mnohonásobná porovnání). V pásu spolehlivosti, který takto vytvoříme, by pak měly ležet s pravděpodobností 99 % hodnoty všech zdravotnických zařízení. Hodnoty zdravotnických zařízení, které vystoupí z tohoto pásu, můžeme označit jako statisticky významně mimo náhodnou fluktuaci a budou zřejmě nadhodnoceny z nějakého důvodu záměrně.

Hlášení porodů s KP v jednotlivých zdravotnických zařízeních

V následujícím grafu jsou prezentovány míry porodů dětí s polohou KP ku všem porodům v daném zdravotnickém zařízení. Zdravotnická zařízení jsou seřazena sestupně podle počtu porodů nahlášených ÚZIS v roce 2013. Tečkovaná čára je střední odhad míry porodů dětí s KP v daném typu ZZ dle literatury, šedý pás je 99 % pás spolehlivosti s Bonferroniho korekcí pro všech 96 ZZ. Za „perinatologická“ považuje všechna ZZ s počtem porodů na 2000 ročně (uměle definováno takto, protože konkrétní identifikaci ÚZIS neposkytl, odpovídá ale velikostí nejmenšímu českému perinatologickému centru), za intermediární s počtem porodů nad 1000 ročně – opět jsou hranice nastaveny tak, aby odhad spíše nadhodnocovaly.

Z grafu jednoznačně identifikujeme celkem 26 zdravotnických zařízení, u kterých v roce 2013 překročila hlášená míra porodů koncem pánevním odhad očekávaný na základě fyziologie těhotenství a typu zařízení, a to i po ošetření náhodných vlivů. Celkem 22 ZZ nahlásilo míru porodů s koncem pánevním nad 15 % ze všech porodů, 14 zařízení dokonce na 20 % ze všech porodů a u sedmi zařízení tvořily porody s koncem pánevním u dítěte přes čtvrtinu všech porodů, tedy pětinásobek hodnot, který by bylo možno z biologického hlediska normálně očekávat. Polovina z nich jsou přitom navíc zařízení s méně než 1000 porody ročně, tedy zařízení, kde nelze očekávat porody předčasně narozených dětí ani specializaci na rizikové situace.

Stejně tak pozorujeme, že mezi „perinatologickými“ centry část hlásí počty porodů s KP zcela v normě, zatímco tři z nich hlásí čísla 4-5x vyšší než je možné z biologického hlediska očekávat. Díky počtům hlášených porodů (a počtu provedených císařských řezů) jsme schopni porovnání s daty z NRC identifikovat některé z nich. Zařízení s 5849 porody ročně je největší porodní zařízeni v ČR, Fakultní nemocnice v Brně. ZZ na druhém místě s 4918 nahlášenými porody v roce 2013, je Ústav pro matku a dítě (ÚPMD) v Praze-Podolí a ZZ na třetím místě s 4414 nahlášenými porody je Všeobecná fakultní nemocnice v Praze (Apolinář).

Všechny tyto excesivní porody s uvedeným KP byly přitom provedeny císařským řezem. Následující graf ukazuje u stejně seřazených ZZ hlášení porodů s KP vaginálně – všude, i u zařízení, která jinak hlásí počty KP přes 25 % všech porodů, se tato míra pohybuje od 0 do 2 % ze všech hlášených porodů (šedý pás spolehlivosti odpovídá stejnému šedému pásu v Grafu 2).

Je tedy naprosto zřejmé, že v ČR existuje mnoho zdravotnických zařízení – perinatálních center i malých oddělení – které v roce 2013 vykázaly stovky porodů císařským řezem jako porod s dítětem s koncem pánevním, ačkoli toto zřejmě nebyla pravda. ÚPMD, identifikováno výše, vykázalo v roce 2013 celkem 1391 (28.3 %) ze všech hlášených porodů jako porodů s dítětem s KP, pouze 10 z nich proběhlo vaginálně. Porody císařským řezem s KP tvořily 70% ze všech porodů provedených císařským řezem v tomto ZZ. Oproti tomu v o něco větším FN Brno, které je také velkým perinatálním centrem, tvořily porody s KP 3 % ze všech porodů (celkem 178 porodů), z nichž 64 proběhlo vaginálně. Porody císařským řezem s KP tu tvořily 9.5 % z porodů císařským řezem v tomto ZZ. Je evidentní, že tak obrovské rozdíly nelze vysvětlit jinak než jako úmyslné pozměňování skutečnosti; nelze dost dobře očekávat, že by struktura žen vyhledávajících a potřebujících péči těchto dvou perinatálních center byla tak radikálně odlišná, zejména s přihlédnutím k tomu, že většinu klientek ÚPMD tvoří ženy, které se k porodu registrovaly ve 14. týdnu těhotenství (dle https://www.upmd.cz/registrace/ se může zaregistrovat 12 žen denně na cca 320 dní v roce), a tudíž tvoří v zásadě náhodný vzorek populace.

Četnost císařských řezů a četnost hlášení porodů s KP

Že systematicky u některých ZZ dochází k chybnému nebo záměrně špatnému hlášení porodů císařským řezem jako porodů s polohou koncem pánevním, ukazuje i následující graf. Na ose x je vynesena četnost císařských řezů ve zdravotnických zařízeních, na ose y odpovídající poměr hlášených porodů KP císařským řezem. Zatímco u zařízení, která hlásí biologicky odpovídající míru porodů s polohou KP, zaujímají porody císařským řezem pro tuto polohu cca 10-20 % ze všech porodů císařským řezem, u zařízení s excesivním hlášením tyto zaujímají více než 50 % a u některých dokonce prakticky 100 % ze všech porodů císařským řezem: takové zařízení tedy hlásí téměř každý porod císařským řezem jako porod s polohou KP!

Porovnání s daty se Švédska (body vyznačené trojúhelníčky) opět ukazuje, že normálnímu stavu odpovídá situace ve zdravotnických zařízeních s mírou porodů KP do 6% a nikoli situace v ZZ s excesivním hlášením.

Interpretace

Z původních dat komentujících náhlý nárůst porodů s polohou koncem pánevním za celou Českou republiku bylo možno usuzovat na dvě pravděpodobné interpretace, které zde pro úplnost citujeme:

První možností je rostoucí netrpělivost zdravotníků s normálním těhotenským a porodním procesem. Císařský řez pro polohu koncem pánevním bývá zhusta plánován již okolo 34-36 týdne těhotenství, a to často na dobu časné termínové gravidity, tedy do období 38-39tt. Při takovém postupu a při vycházení z dat za ČR by to znamenalo, že 5 % žen tak ztratí šanci porodit své dítě spontánně hlavičkou, jak by se s vysokou pravděpodobností stalo, kdyby těhotenství nebylo ukončeno dříve. Srovnatelná data se Švédska toto jen potvrzují – dlouhodobě se zde rodí koncem pánevním 3.3 % dětí, 10 % z nich vaginálně, 90 % císařským řezem, aniž by je tato strategie zdravotně kompromitovala.

Druhou možností je, že poloha koncem pánevním se používá jako zástupná indikace. Původně jsme souhlasili se slovy vědeckého sekretáře ČGPS, že žen, kterým by tímto lékař “pomohl” k císařskému řezu na přání, není pravděpodobně takové množství. To, že se ovšem takovýto exces v hlášení nevyskytuje rovnoměrně přes celou ČR, ale zjevně jen v radikálně zvýšené míře a v některých ZZ, poukazuje spíše právě na zástupnost této indikace pro jiné důvody, například proto, že ji nelze jakkoli už zpětně ověřit – jakmile je jednou dítě porozeno, nelze již spolehlivě prokázat, jak skutečně bylo v děloze v době porodu uloženo.

Kdo pochybil

Důležitou otázkou, kterou je třeba si v tomto ohledu klást, kde vzniklo neúmyslné nebo úmyslné pochybení, které vede k vyše analyzovaným výsledkům, a u koho leží klíče k nápravě situace.

  1. Výše uvedená analýza svědčí o tom, že některá zdravotnická zařízení zřejmě již dlouhodobě nahlašují stále se zvyšující, z biologického hlediska absurdně se zvyšující míru porodů císařským řezem, aniž by tato čísla byla registrujícím orgánem zkontrolována a zpochybněna. Z dat nelze určit, zda jde pouze o nechtěnou chybu v hlášení (špatně „zaškrtnuté“ okénko ve formuláři, kterého si nikdo nevšiml) nebo o úmyslné stanovení indikace pro císařský řez, které má zakrýt císařský řez na přání ženy; tato chyba ale musí být objevena a diskutována, a pokud jde o chybu (i když výskyt u 14 zařízení v ČR současně ukazuje, že to patrně není jen náhodné pochybení), pak napravena, jinak je tím celý sběr zdravotnických dat o porodech hrubě znevěrohodněn.
  2. Výše zpracovaná analýza ukazuje, že Ústav zdravotnických informací a statistiky (ÚZIS) neprovádí dostatečnou (provádí-li vůbec nějakou) kontrolu získávaných dat. Výše analyzovaný stav již trvá několik let: Zprávy o rodičce jsou zpracovávány gynekology-porodníky a už nejméně v roce 2011, nejpozději v roce 2012 mělo někoho napadnout, že 7 % (9 %) porodů s polohou koncem pánevním je číslo podstatně vyšší než by odpovídalo populaci, a podívat se do segregovaných dat, kde tento rozdíl oproti normálnímu stavu vzniká. V tomto světle se jeví pochopitelně, i když ne omluvitelně, kategorické odmítání ÚZIS segregovaná data veřejně publikovat – pochybení ze strany ZZ nebo ÚZIS by byla okamžitě i neškoleným okem jasně odhalena.
  3. Analýza také ukazuje na nedostatečné jak využívání tak kontrolu dat se strany Ministerstva zdravotnictví (MZ). Vzhledem k tomu, že nyní parlamentem ČR prošel zákon o obřích zdravotních registrech, vyvolává toto diletantství ze strany ÚZIS a MZ značné pochyby o tom, zda budou takové registry v dobré a kvalitní správě.
  4. Je také důležitou otázkou, zda data sbíraná ÚZIS vůbec využívá například Česká gynekologicko-porodnická společnost (ČGPS). Takováto data mohou velmi přispět ke zkvalitňování péče v českých porodních zařízení (jak je vidět i z dalších částí Analýzy, například data o epiziotomiích). Z oficiálních vyjádření jejích zástupců to spíše vypadá, že ČGPS o takovouto zpětnou vazbu zájem nemá
  5. Analýza také ukazuje, že ani zdravotní pojišťovny neprovádějí dostatečnou kontrolu hlášených dat. Je velmi pravděpodobné, že nejméně 5 % v ČR – a nejméně 15-20 % porodů z některých zdravotnických zařízení – jsou porody provedené císařským řezem bez jasné indikace (kromě nepravdivě uvedené polohy koncem pánevním). To znamená, že je pojišťovně u těchto porodů naúčtována částka 2-3x vyšší, než kdyby žena porodila dítě – které zjevně bylo v normální poloze hlavičkou – vaginálně (údaje o financích např. zde). Těchto 5 % porodů odpovídá ztrátě pojišťoven v řádech 100 milionů Kč ročně. Je také pravděpodobné, že součástí tohoto procesu je i přesun podobně velkého objemu prostředků v rámci šedé ekonomiky od rodících žen ke zdravotníkům – zaměstnancům zdravotnických zařízení.

Závěr

Analýza dat z roku 2013 o porodech s polohou koncem pánevním si nemůže dělat nárok na úplnost. Závěry z roku 2013 by bylo vhodné potvrdit stejnou analýzou dat z let alespoň 2009-2012, případně s novými daty z roku 2014 a 2015, aby bylo zřejmé, že nejde u jednotlivých zařízení o – byť téměř vyloučenou – náhodnou fluktuaci, a že v uplynulých letech byly „viníky“ zvýšených hodnot jiná zdravotnická zařízení. Tohoto není možno docílit bez součinnosti ÚZIS, které však odmítá data poskytovat, nebo součinnosti jiných kontrolních orgánů. Je však důkazem toho, že veřejná kontrola dat sbíraných z veřejných rozpočtů je dobrou zpětnou vazbou jak pro systém, tak pro poskytovatele péče, tak pro správce finančních prostředků těhotných a rodících žen, a tím jasnou podporou pro požadavek otevření ÚZIS sbíraných dat o porodní péči veřejnosti.