The Cochrane Collaboration: Jak se vyznat v moři nejnovějších vědeckých poznatků?

Ve spolupráci s Ženskými kruhy publikuji mírně doplněný překlad článku Hanky Harenčárové, který vyšel 1. prosince 2015 na stránkách Ženských kruhů. Článek stručně a přehledně vysvětluje, jak pracuje Cochrane Collaboration a jak vznikají výstupy publikované v Cochrane Library, a současně poskytuje mnoho odkazů na další zdroje informací.

COCHRANE COLLABORATION

Jak zjistit, zda nějaký lék více pomáhá nebo více škodí? Jak se vyznat v protichůdných výsledcích studií? V posledních letech rapidně stoupá množství publikovaných medicínských studií. Jen na téma přerušení pupeční šnůry bylo od roku 2000 publikováno 369 studií ^[1]. To na jednu stranu přináší mnoho nového poznání, na druhou stranu je čím dál těžší udržet si přehled, celistvý obraz o problému, právě kvůli tak velkému počtu. Odpovědí na tuto obtíž jsou syntézy, systematické přehledy, které porovnávají různé studie zabývající se stejným problémem.

Jednou z databází systematických přehledů, která je považovaná za zlatý standard, je Cochrane Library, která je výstupem organizace Cochrane Collaboration. Proto jsme se rozhodli vám ji v krátkém článku přiblížit.

Důvěryhodná evidence (důkazy, fakta, zdroje). Informovaná rozhodnutí. Lepší zdraví. Tak zní heslo Cochrane Collaboration. Jde o nezávislou mezinárodní síť výzkumníků, zdravotnických profesionálů, pacientů, poskytovatelů zdravotní péče a těch, kteří se o zdraví zajímají. Členové Cochrane Collaboration jsou organizováni v pracovních skupinách, které se věnují vybraným oblastem zdravotní péče. Sídla pracovních skupin jsou rozmístěna různě po světě podle toho, kde sídlí hlavní koordinátor. Sídly jsou obvykle prestižní akademické nebo univerzitní instituce. Většina spolupráce probíhá online, takže se členové často nemusí ani fyzicky potkat.

Aby nedocházelo ke konfliktu zájmů, není Cochrane Collaboration sponzorována žádnou firmou. To je jeden z důvodů, proč závěry jejich syntéz patří ve světě ke zlatému standardu kvalitních a důvěryhodných informací, které tvoří poklad pro rozhodování. Dalším, neméně důležitým důvodem, je preciznost, transparentnost, využívání nejnovějších statistických metod při vytváření Cochrane reviews, na kterých pracují nejlepší světoví výzkumníci.

Jak vznikla Cochrane Collaboration

“Pracoval jsem jako klinický lékař na různých místech, kde opakovaně vyvstávala otázka, jaká je vlastně správná léčba?” Iain Chalmers

Na počátku sedmdesátých let preferovali různí lékaři různé postupy a Iain Chalmers, tehdy mladý lékař-porodník, hledal způsob jak zjistit, který postup je lepší. Při svém pátraní narazil na knihu “Effectiveness and efficiency. Random reflections on health services” (Účinnost a efektivita. Vybrané úvahy o zdravotní péči) od A. L. Cochranea ^[2]. Cochrane v ní popisoval randomizované ^[3] experimenty (randomized controlled trials) jako nástroj k eliminaci náhody, a také postupy později zvané meta-analýza, které umožňují systematicky porovnávat výsledky různých studií zkoumajících stejný problém. Inspirován tímto objevem začal Chalmers pracovat na systematických review v oblasti porodnictví. Výsledkem byla nejprve revoluční publikace Effective Care in Pregnancy and Childbirth Národního oddělení perinatální epidemiologie v Oxfordu (National Perinatal Epidemiology Unit in Oxford) a roku 1993 pak vznik organizace Cochrane Collaboration. Jejím cílem bylo vytvořit mezinárodní spolupráci, která bude hledat a propagovat nejnovější vědecké poznání ve všech oborech medicíny. ^[4]

Aktuálně se na práci v rámci Cochrane Collaboration podílí více než 37 000 lidí ze 130 zemí, kteří jsou organizováni v 53 skupinách (Review Groups). Každá skupina se věnuje jiné oblasti. Jednou z posledních vzniklých pracovních skupin je i pracovní skupina zabývající se veřejným zdravím (Cochrane Public Health). Ta přináší reviews týkající se například vzdělávaní, péče o děti, sociálních služeb, čímž Cochrane Collaboration rozšiřuje své zaměření i mimo čistě medicínské otázky. Cílem Cochrane je totiž zlepšovat rozhodování v rámci poskytování zdravotní péče komplexně. Tento cíl naplňují tak, že analyzují a shrnují kvalitní výzkumy, a tím zvyšují informovanost při rozhodování o konkrétní léčbě nebo zákroku.

Co jsou Cochrane reviews?

Nástrojem na hledání odpovědí jsou právě reviews, tedy systematické studie. Při přípravě systematického review se nejprve vyhledají studie a experimenty, které zkoumaly zvolenou otázku a jsou dostupné. Systematické znamená, že podle zadaných kritérií se do review zahrnou všechny studie, které tato kritéria splňují, ne pouze ty, které se autorům zrovna hodí.

Cochrane reviews jsou výjimečné i tím, že zahrnují takzvanou “šedou literaturu” (grey literature), tedy experimenty, které nebyly publikované ve vědeckých časopisech, a proto je těžší je získat. Cochrane Collaboration si vede svou vlastní důkladně udržovanou databázi randomizovaných experimentů. Každá studie, která je relevantní pro konkrétní review, je hodnocená podle předem stanovených kritérií. Kromě kvality studie se hodnotí i riziko omylu či ovlivnění výsledků (bias) na základě toho, jak byla studie navržená a vypracovaná. Výsledky kvalitních studií pak mají pro finální závěr větší váhu než výsledky studií méně kvalitních. Pokud je studie špatně navržená či zpracovaná, autoři se mohou rozhodnout ji do review vůbec nezařadit. V tomto případě uvedou důvody, proč studii nezařadili. Na závěr každé review jsou vždy zveřejněny volně dostupné závěry, které neobsahují čísla, ale slovní vysvětlení hlavních zjištění, srozumitelné zdravotníkům, pacientům a dalším zajímajícím se osobám.

Příprava systematické review probíhá v sedmi krocích. Jako příklad uvádíme review, která zkoumala vliv odloženého přerušení pupeční šňůry:

1. Formulace otázky – Otázka v tomto případě zněla: Jaký je vliv časného a odloženého přerušení pupeční šňůry na matku a dítě?
2. Identifikace vhodné Cochrane review skupiny – Protože se otázka týká porodu, patří do skupiny Pregnancy and Childbirth Group.
3. Registrace názvu review – Autoři této review ji registrovali pod názvem Vliv načasování přerušení pupeční šňůry na zdraví matky a dítěte ^[5].
4. Vytvoření protokolu – Tento krok zahrnuje práci na úvodní části a metodách. Autoři popíší své cíle, kritéria výběru studií a postup sběru a analýzy dat. Je důležité vytvořit protokol ještě dříve než začnou analyzovat data, aby jimi nebyli ovlivnění. Takový postup minimalizuje možnou zaujatost nebo zavlečení systematické chyby (bias).
5. Realizace review – Realizace review začíná nalezením relevantních studií a jejich výběrem na základě předem určených kritérií. Následuje hodnocení kvality vybraných studií, sběr dat a analýza výsledků. Výběr a hodnocení jednotlivých studií jsou zpravidla prováděny dvěma vědci nezávisle na sobě a pro finální zařazení nebo odmítnutí je třeba dosáhnout konsenzu. Výsledky jsou autory interpretovány a formulovány do zjištění a závěrů.
6. Publikace review v Cochrane Library – Review prochází před zveřejněním editorským procesem ve vybrané Review Group. To znamená, že editoři komentují review a autoři ji následně na základě jejich připomínek doplní a vylepší. V dalším kole se review posílá nezávislým posuzovatelům, jejichž připomínky autoři opět zapracují. Výsledky jsou publikovány online v databázi The Cochrane Library. Review jsou publikovány v angličtině, k dispozici jsou abstrakty a shrnutí, často přeložené i do dalších jazyků. Shrnutí některých studií si lze poslechnout i ve formě podcastů, tedy krátkých audio souborů. Část Cochrane reviews je též publikována v online knihovně WHO.
7. Aktualizace review – Jednotlivá témata jsou znovu otevírána a přepracovávána, když se objeví nové studie. To znamená, že reviews jsou aktualizovány podle dostupnosti zdrojů. Obecně jsou reviews aktualizovány každé dva roky, aby přinášely nejnovější poznatky a zahrnovaly nová zjištění.

Kdo by se chtěl dozvědět více o tvorbě systematických review, může se přihlásit k online kurzu “Introduction to Systematic Reviews and Meta-Analyses”, který připravila Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health v spolupráci s platformou Coursera. Kurz je bez poplatku a trvá 6 týdnů, předpokládaná pracovní zátěž je 3-4 hodiny týdně. Cochrane Collaboration zároveň vytvořila příručku tvorby systematických review ^[6], která je dostupná online.

Kromě workshopů a výcviku poskytuje Cochrane pro své přispěvatele nebo budoucí autory a posuzovatele online zdroje zahrnující prezentace, webináře, příručky a další. První z nich, Úvod do tvorby systematických review, je dostupný v angličtině bez registrace.

Máte otázky k těhotenství a porodu? Odpovědi může přinést Cochrane Pregnancy and Childbirth group

Iain Chalmers pracoval jako gynekolog. První Cochrane skupina, která byla založena, byla právě ta, která zkoumá otázky spojené s těhotenstvím a porody – Cochrane Pregnancy and Childbirth group. Reviews této skupiny jsou sdružené v sekci Pregnancy and Childbirth. Pokud tedy váhate mezi různými možnostmi léčby nebo intervence, Cochrane Library vám může poskytnout nejaktuálnější relevantní informace a pomoci vám v rozhodovaní.

Autorka textu: Hana Harenčárová, jazyková korektorka: Alena Kolesárová, překlad do češtiny: Markéta Pavlíková, Obrázek: Wikipedie, www.pexels.com

[1] Shrnutí publikací dostupných na scicurve.com (k datu 18. 11. 2015)
[2] Cochrane, A. L., 1972: Effectiveness and efficiency: Random reflections on health services. The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 92 pp. Dostupné na www.nuffieldtrust.org.uk
[3] Randomizace znamená náhodné rozdělení účastníků a účastnic experimentu do experimentální a kontrolní skupiny. Více informací také na blogu zde a v přednášce zde.
[4] Videospot Twenty years of The Cochrane Collaboration: Looking back on the search for evidence. youtube.com
[5] McDonald, S. J., Middleton, P., Dowswell, T., Morris, P. S., 2013: Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes (Review). The Cochrane Library, Issue 7. Wiley and sons, Ltd. DOI: 10.1002/14651858.CD004074.pub3
[6] Higgins, J. P. T., Green, S. (eds.), 2011: Cochrane handbook for systematic reviews of interventions Version 5.1.0. The Cochrane Collaboration. Dostupné na handbook.cochrane.org.