CO JE (NAD)STANDARDEM V PÉČI O ZDRAVOU ŽENU BĚHEM TĚHOTENSTVÍ, PŘI PORODU A PO NĚM?

V závěru roku 2008 plnila stránky médií debata o zavádění nadstandardů v lékařské péči. Jako reakce vyšel prosincovém dvoučísle Zdravotnických novin dvoustránkový text Co by mělo být (nad)standardem v porodnické péči?. O deset dní dříve byl také v předchozí podobě pod názvem “Co je (nad)standardem v péči o zdravou ženu během těhotenství, při porodu a po něm? publikován na portálu AZ Rodina. Číslené údaje v citacích studií byly upraveny podle aktualizace platné k září 2014.


V posledních dnech plní média debaty o definici standardu a nadstandardu v § 18 novely zákona o veřejném zdravotním pojištění. Mluví se nejen o tom, že standardní péče musí být efektivní, ale také o nutnosti brát ohled i na cenu služeb; ze stejně efektivních alternativ by tedy měla být jako standardní zvolena ta nejlevnější

Jako ženu a matku mě pochopitelně zajímá definice standardu a nadstandardu v těhotenské, porodní a poporodní péči. Jako odbornici v biostatistice, která se v profesním životě zabývá mimo jiné srovnáváním a výpočty efektivity různých způsobů léčby, mě zaujaly a pobídly k polemice názory doc. MUDr. Víta Unzeitiga, CSc., prezentované v článku „Šestkrát o připlácení v nemocnicích aneb Jak to vidí lékaři“ (zveřejnil jej server iDnes.cz). Docent Unzeitig uvádí jako „klasický nadstandard“ v porodnictví poporodní návštěvy porodních asistentek doma, výběr asistentky, porodníka nebo neonatologa u porodu, ale i porod do vody. Za standard pak považuje vše „co je dnes k mání na porodním sále“.

Cochrane Collaboration

Nejprve mi dovolte pár slov o tom, co je míněno efektivní péčí. Spojení „efektivita péče“ patří k základním termínům medicíny založené na důkazech (evidence based medicine, EBM). Tento přístup dává lékařské praxi vědecké základy – podobně jako při výzkumu léků se účinnost lékařských postupů prověřuje v klinických studiích, ve kterých se statisticky zhodnocují a vypočítávají vyhlídky na úspěch a na vedlejší škodlivé účinky.

Jako pomůcka pro lékaře-praktika, jakož i pro laika, který se chce zorientovat v aktuálních vědeckých poznatcích, vznikla Cochranova knihovna zajišťovaná odborníky sdruženými v Cochrane Collaboration podrobnosti v českém jazyce lze najít například na serveru www.veda.cz ). Tato instituce propojuje renomované odborníky, kteří shromažďují, analyzují a hodnotí aktuální výzkumy v dané oblasti a publikují závěry ve stručných, snadno dostupných přehledech. Studie na daná témata jsou postupně shromažďovány v interní databázi, poté několik na sobě nezávislých recenzentů hodnotí jejich kvalitu a údaje v nich obsažené a nakonec jsou informace shrnuty metaanalýzou a vysloveny závěry a doporučení.

Efektivní péče

Co by mělo být považováno za efektivní péči v porodnictví? Mou odpovědí je, že efektivní péče je ta, která zaručuje statisticky největší šanci na přežití matky a dítěte a současně statisticky nejmenší pravděpodobnost komplikací se zdravotními následky. Pochopitelně by měla být orientována na cíl zajistit co nejhladší průběh těhotenství a porodu a směřovat k redukci potenciálně komplikovaných operačních porodů, a to nejen kvůli zdravotním rizikům, ale i kvůli vyšším nákladům: nekomplikovaný porod císařským řezem stojí dle sazebníku českých zdravotních pojišťoven zhruba 2,5x více než nekomplikovaný vaginální porod.

Těhotná žena by jako hlavní aktérka celého procesu těhotenství, porodu a péče o své dítě měla mít rozhodující podíl na volbě druhu péče. Bez její motivace a vůle nebude žádná péče efektivní. Podstatné ovšem je, aby měla na výběr a měla o možných postupech objektivní informace. Otázkou je, které z prokazatelně efektivních postupů budou definovány jako standardní.

Asistentky v předporodní a poporodní péči

Zajímá mě odpověď na otázku, proč je péče porodní asistentky ukázkou „klasického nadstandardu“. Do 90. let byl u nás běžný model těhotenských poraden vedených porodními asistentkami spolupracujícími s lékařem, které následně vykonávaly návštěvy u rodiček propuštěných z porodnice. Postupně byl tento model nahrazován modelem známým dnes, tj. těhotenskými poradnami spojenými vždy s gynekologickou prohlídkou lékařem, a to nejen u rizikových, ale i u zdravých těhotných. I preskripce některých výkonů byla převedena výhradně na lékaře. Poporodní návštěvy porodních asistentek doma téměř vymizely.

V sousedním Německu se naopak nabídka proplácených služeb porodních asistentek spíše rozšiřuje. Německé pojišťovny proplácejí těhotenské kurzy, předporodní návštěvy porodních asistentek doma a těhotenské poradny vedené porodní asistentkou, pokud si těhotná zvolí tento typ péče, dále pak každodenní návštěvy porodní asistentky do desátého dne po porodu a po případné domluvě občasné návštěvy 8 týdnů po porodu, stejně jako 10 hodin poporodního cvičení.

Pohled Cochrane Collaboration

Podívejme se, jak na tyto dva přístupy k péči nahlíží experti z Cochrane Collaboration: Do srovnávací analýzy péče vedené porodními asistentkami s modely medicínské a smíšené péče bylo zahrnuto 13 studií (16 242 žen), které sledovaly poskytování péče v těhotenství, během porodu a po porodu. „Péče porodních asistentek byla spojována s mnoha výhodami pro matky a děti a žádné negativní dopady nebyly zjištěny. Největší výhodou bylo snížené riziko potratu před 24. týdnem těhotenství. Během porodu byla méně často použita epidurální i jiná analgezie, bylo méně epiziotomií a operačních porodů. Péče poskytovaná porodní asistentkou také zvýšila šanci ženy, že o ni bude během porodu pečovat porodní asistentka, kterou už znala. Dále zde byla vyšší šance spontánního vaginálního porodu a úspěšného nástupu kojení. Navíc díky péči porodní asistentky více žen cítilo, že mají kontrolu nad porodem. Nebyl žádný rozdíl v riziku úmrtí plodu po 24. týdnu těhotenství. Studií se došlo k závěru, že všem ženám by měla být nabídnuta péče porodních asistentek.”

Souhlasím s tím, že možnost volby soukromé porodní asistentky, která bude profesionálně pomáhat přímo u porodu, má být službou nadstandardní, ale rozhodně nemohu souhlasit s návrhem vytlačit zbytek služeb porodních asistentek do sféry „zbytečného nadstandardu“. Hrazení takovéto široké nabídky pojišťovnami má evidentně svůj vědecký podklad – studie zpracované v Cochranově knihovně prokazují stejnou nebo vyšší efektivitu předa poporodní péče porodních asistentek v porovnání s péčí gynekologa a porodníka, zatímco náklady jsou nižší, protože je vykonávána levnější pracovní silou, je méně invazivní a vede k redukci drahých operačních porodů. Navíc vyšší záruka úspěšného kojení zaručuje lepší vyhlídky pro zdraví matky i dítěte a tím pádem i dlouhodobé úspory. Taková péče nemusí být povinnou volbou pro každou zdravou těhotnou, ale proč tato efektivní a finance šetřicí služba nemůže být součástí standardní nabídky a má být považována za nadstandard?

Efektivita na porodním sále

Nemám pochybnosti o tom, že kvalitní péče o rodičku při porodu by měla být standardem a pojišťovny by měly proplácet veškerou porodnickou péči odpovídající zdravotnímu stavu rodičky a poznatkům současné vědy. Ale již dlouho se upozorňuje a diskutuje o nevhodnosti některých postupů obvyklých na českých porodních sálech, jako jsou klystýr, poloha na zádech, urychlování porodu protržením vaku blan nebo preventivní nástřih. Podívejme se, k jakým závěrům u těchto zákroků došli na základě rozboru mnoha studií experti Cochrane Collaboration:

Klystýr

„Důkazy shromážděné čtyřmi zmíněnými randomizovanými studiemi (1917 žen) ukazují, že klystýr nemá významný vliv na míru výskytu infekce, jako je například infekce poraněné hráze nebo jiné novorozenecké infekce, ani na spokojenost žen. Tyto důkazy nepodporují rutinní aplikaci klystýru u porodu, proto by od tohoto postupu mělo být upuštěno.“

Protržení vaku blan (amniotomie) za účelem zkrácení délky porodu

„Bylo zaznamenáno 15 studií zahrnujících 5583 žen, žádná z nich neposuzovala, zda amniotomie zvyšovala bolestivost porodu. Důkazy neukázaly žádné zkrácení první doby porodní, ale ukázaly potenciální nárůst množství císařských řezů. Rutinní amniotomie není doporučována pro normálně probíhající porody ani pro porody, které se protahují. Na základě nálezů této studie nemůžeme doporučit rutinní provádění amniotomie jako standardního postupu u porodu. Doporučujeme, aby důkazy uvedené v této studii byly zpřístupněny ženám, kterým byla amniotomie nabídnuta; mohou být užitečné jako podklad pro diskusi a jakákoli výsledná rozhodnutí učiněná ženami a jejich poskytovateli péče.“

Poloha v druhé době porodní

Z 22 studií zahrnujících 7280 žen: „Ženy mají být povzbuzovány, aby porodily v pohodlné pozici, která je obvykle vzpřímená. Závěry přezkoumaných studií shledaly, že tyto studie nebyly vždy kvalitní, ale ukazují, že porod v poloze na zádech je pro ženu bolestivější a tato poloha zapříčiňuje více problémů se srdeční frekvencí u dítěte. Více žen potřebuje, aby jim lékař pomohl kleštěmi, a více žen zažije nástřih pro porození dítěte, ale mají menší krevní ztrátu. Je třeba provést další výzkumy.“

Preventivní nástřih

Z osmi studií zahrnujících 5541 žen: „Strategie omezeného užívání epiziotomie (ve 28 % případů) má zjevně mnoho výhod ve srovnání se strategií rutinně prováděné epiziotomie (75 % porodů). Objevuje se menší množství traumat hráze, nižší potřeba šití a méně komplikací; nebyl zaznamenán rozdíl v bolestivosti a vážných poranění vagíny nebo hráze. Při omezeném užívání epiziotomie bylo sledováno zvýšené riziko poranění přední stěny pochvy.“ V hlavních výsledcích autoři uvádějí, že nebyly nalezeny rozdíly ve výskytu inkontinence moči.

Jak je vidět, jde o zdánlivé, levné maličkosti, které jsou však potenciálně rizikové a svými důsledky mohou péči o matku a dítě zbytečně prodražit. Chceme skutečně nadále proplácet postupy, které nemají žádný statisticky prokazatelný benefit? Které se stále používají zřejmě jen proto, že zdravotníci nechtějí měnit své zavedené postupy a zvyklosti? Není na čase začít používat postupy založené na skutečných vědeckých důkazech a ne pouze na tradici a autoritě?

Porodníci používání těchto rutinních zákroků někdy hájí tím, že si je přejí samotné ženy. Je ovšem otázkou, zda jsou těhotné na předporodních kurzech nebo v průběhu porodu informovány o tom, jaká rizika tyto zákroky přinášejí, a že jejich účinek je mnohdy mizivý nebo žádný. Je zřejmé, že studie nepodpořily pravdivost obvyklých argumentů, kterými jsou tyto zákroky odůvodňovány (zkrácení délky porodu, snížení rizika infekce, snížení rizika inkontinence, snížení rizika většího poranění hráze). Nicméně pokud si opravdu některé ženy přejí a budou přát přípravu nebo umělé urychlení porodu, neměly by se tyto praktiky stát spíše placenou nadstandardní službou?

Dvě rovnocenné strategie tlumení bolesti

Kladu si otázku, proč by měl být porod do vody nadstandardním způsobem či jak pracovat s bolestí u porodu. Porodní bolest a způsoby, jak si s ní žena poradí, jsou ryze individuální. Někomu pomáhá hledání úlevových poloh, sprcha nebo ponoření do teplé vody, hypnóza či meditace, jiná dá přednost lékům. Mezi více či méně efektivními způsoby prokazatelně vyniká epidurální analgezie jako lékařský prostředek a ponoření, případně porod do vody jako způsob nefarmakologický.

Dle expertů Cochrane Collaboration „ponoření do vody během první doby porodní signifikantně snižuje četnost žádostí o epidurální/spinální analgezii a uváděnou bolestivost, aniž by mělo negativní vliv na délku porodu, podíl operativních porodů nebo stav novorozence. Ponoření během druhé doby porodní zvyšuje uváděnou spokojenost s procesem tlačení. Je však třeba dalších studií, které by sledovaly mateřskou a novorozeneckou nemocnost.“ Ponoření do vody v první a druhé době porodní má tedy statisticky prokazatelné výhody, které ženám mohou ušetřit poporodní trápení a pojišťovnám peníze – například i za epidurální analgezii.

Je pravděpodobné, že epidurální analgezie, coby lékařská služba běžná na moderním porodním sále, bude definována jako standardní. Jistě jsou k tomu dobré důvody: dle Cochranovy knihovny jde o vůbec nejefektivnější způsob tlumení porodní bolesti. Nicméně má také řady zvýšených rizik: „Ženy, které použijí tuto formu úlevy od bolesti, mají zvýšené riziko instrumentálních zásahů do porodu. Mají zvýšené riziko delší druhé doby porodní, zvýšenou potřebu augmentace porodu oxytocinem, zvyšené riziko provedení císařského řezu pro tíseň plodu. Byly by přínosné další studie, aby zhodnotily vzácné, avšak závažné nežádoucí komplikace epidurální analgezie na ženy v první době porodní a na dlouhodobé výsledky v neonatální oblasti.“

Nebudu nikomu rozmlouvat ponechání epidurální analgezie ve standardní nabídce. V některých případech opravdu bývá menším zlem a jedinou účinnou záchranou vaginálního porodu. Jen se ptám, proč ženy, které si přejí porod nemedikovaný a žádají jen o podmínky, v nichž mohou svůj porod zvládnout lépe, musí být diskriminovány nutností platit nadstandardní poplatek, a to navzdory důkazům lékařské vědy, že jejich volba postupu je pro zdraví a pro pojišťovny šetrnější?

Pár slov k možným námitkám

Mohu předvídat některé odpovědi na moje námitky. Jistě budou zmíněna špičková čísla týkající se nízké perinatální a neonatální úmrtnosti, která mají svědčit o tom, že čeští porodníci jsou jedněmi z nejlepších ve světě. Tyto údaje jsou sice výborným ukazatelem, například v časových srovnáních v rámci jedné země, ale jejich mezinárodní srovnávání postrádá vědecký základ.

Poukazování na tato čísla je snadné, efektní, ale také fundamentálně špatné, protože kromě stavu porodnictví se na něm podílí příliš mnoho neoddělitelných faktorů odborných i kulturních, jako je úroveň péče o předčasně narozené novorozence, zvyklosti při péči o „beznadějné případy“, celkový postoj odborníků i veřejnosti k potratům z medicínských důvodů a mnoho dalších vlivů, včetně sociálních rozdílů.

Čísla neonatální a perinatální úmrtnosti nejsou důvodem nedůvěřovat poznatkům vědeckého výzkumu v oblasti porodnictví, který je stejně kvalitní jako výzkum léků, jímž se v tomtéž porodnictví někdy důvěřuje až příliš. Proto chci vyjádřit naději, že se při definici standardní nabídky v porodnictví bude brát ohled spíše na poznatky medicíny založené na důkazech a na zájem ušetřit veřejné prostředky ve zdravotnictví a nikoli na teprve nedávno etablovanou tradici lékařské převahy v péči o nízkorizikovou těhotnou a mocenské zájmy lékařů jako profesní skupiny. Doufám, že v porodnictví budou jako standard definovány postupy skutečně efektivní.