Birthplace in England: Vliv plánovaného místa porodu na výsledek porodu u zdravých žen s nízkorizikovým těhotenstvím
Třetí část Shrnutí recentních studií zabývajících se péčí porodní asistentky o těhotnou, rodící a šestinedělní ženu se zabývá rozsáhlou studií z Velké Británie, které mezi lety 2008 a 2010 zkoumala perinatální výsledky čtyř způsobů péče (péče vedená porodní asistentkou doma, v samostatném porodním centru, v nemocničním porodním centru a péče vedená lékařem v porodnici) o těhotnou rodící a šestinedělku na vzorku 64538 žen.
Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study.
Birthplace in England Collaborative Group. BMJ 2011;343:d7400
Cílem prospektivní kohortové studie (1.4.2008 až 30.4.2010) bylo zmapovat všechny v Anglii dostupné možnosti porodní zdravotní péče, zjistit, jaká jsou s nimi spojená rizika, kdy a za jakých podmínek byl nutný převoz; dále pak porovnání jednotlivých možností z ekonomického hlediska a v neposlední řadě také zjistění profesionální úrovně. Studie pracovala v průběhu tří let s daty 64538 zdravých žen s nízkorizikovým těhotenstvím.
Žena s nízkorizikovým těhotenstvím byla definována jako taková, u níž nebyly během těhotentví a začátku porodu zjištěny žádné rizikové faktory, jež by mohly mít negativní dopad na průběh porodu, jako například:
- dlouhodobé nemoci (cukrovka, vysoký tlak, astma, srdeční choroby, duševní onemocnění, závažná infekční onemocnění)
- komplikace v minulých těhotenstvích
- vícečetné těhotenství
- patologie (placenta praevia, poloha koncem pánevním, preeklampsie, těhotenská cukrovka, abnormality plodu atd.)
Definice nízkorizikové rodičky vycházela ze standardů NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence).
Bylo též nutno definovat základní porodní možnosti dostupné v Británii:
- porodnice – porod vede lékař – gynekolog-porodník.
- porodní domy v rámci porodnic (AMU – alongside midwifery units) – porod vede porodní asistentka; nejsou geograficky oddělené od porodnice, převozy probíhají pěšky, na vozíku nebo lůžku
- porodní domy samostatné (FMU – freestanding midwifery units) – porod vede porodní asistentka, jsou geograficky oddělené od porodnice, převozy probíhají vlastním vozem nebo sanitkou
- doma (porod vede porodní asistentka)
- celkově jsou porody velmi bezpečné – výskyt komplikací u všech nízkorizikových žen byl pouze 4.3 na 1000 porodů. V porovnání nebyl mezi výsledky porodnic a péčí porodních asistentek shledán významný rozdíl.
- ženy se v porodnicích daleko častěji setkávaly s lékařskými intervencemi (podstatně větší pravděpodobnost císařského řezu, umělého vyvolávání porodu, nástřihu, použití kleští a dalších nástrojů, přičemž vyšší výskyt těchto intervencí nebyl spojen s prokazatelným přínosem) a výrazně méně pravděpodobně mohl porod být označen za “normální”.
- pro druho- a vícerodičky neexistuje statisticky významný rozdíl ve výskytu komplikací mezi porodem doma, v obou typech porodních domů a porodnicí.
- u všech žen rodících mimo porodnici existuje podstatně menší pravědobnost intervencí, snadněji začnou kojit; narozené děti dosahují vyššího Apgar skóre a rychleji se adaptují.
- prvorodičky plánovaně rodící doma čelí zvýšenému riziku (komplikace u 9,3 na 1000 porodů – 5,3 pro porodnice, FMU a AMU) a také relativně vysoké pravděpodobnosti nutnosti převozu do porodnice během a bezprostředně po porodu – 37-45%, zatímco u druho- a vícerodiček je to pouze 9-13%
Hlavním sledovaným parametrem pro výzkum byl výskyt vážných komplikací v průběhu nebo krátce po porodu (úmrtí během porodu nebo do 7 dní po porodu, zlomeniny pažní, klíční kosti, poškození nervů brachiálního plexu, neonatální encefalopatie, vdechnutí smolky). Tento složený výstup byl zvolen proto, že jednotlivé události jsou poměrně vzácné. Spojení pak umožňuje statisticky lepší možnosti porovnávání jednotlivých skupin.
Bylo zjištěno, že:
Ze studie lze mj. i vyčíst, že prvorodičky dávají častěji přednost péči porodnic – tvořily 54% klientek porodnic (46% klientek FMU, 50% klientek AMU, 27% klientek porodních asistentek, se kterými plánovaly porod doma). Dále že ženy, které zvolily jako místo porodu domov, jsou častěji starší, bělošky, vdané, plynně hovořící anglicky, pocházející z více rozvinutého socioekonomického prostředí. Další důležitou součástí výzkumu byl i ekonomický aspekt každé z nabízených možností – při porodech mimo porodnice dochází ve všech případech k významné úspoře – doma £310, £130 FMU, £134 AMU, a to i při započtení nákladů na péči v případě převozu a komplikací. Analýza ale nezahrnovala případnou dlohodobou péči. Péče o prvorodičky je nákladnější.
Dvě z dílčích studií se také zabývaly časem převozů do porodnice v případě potenciálně hrozících komplikací. Transfery z domu měly mediánu 42 minut, z FMU 50 minut; u transferů neurgentních byl čas o 8-10 minut delší. U žen, které porodily do hodiny po transferu, byl výskyt vážných komplikací nízký, v 1-2 procentu případů. Podrobný přehled o důvodech transferu dává tato tabulka.
Ze závěrů této studie vyplývá, že pro nízkorizikové ženy jsou všechny dostupné možnosti porodní péče velmi bezpečné a její autoři na základě nově dosažených výsledků doporučují korekci v péči o těhotné ženy především v tom smyslu, že by měly být podporovány v možnosti informované volby. To se týká i prvorodiček, jež mohou i po poučení o vyšším riziku převozu zvolit porod v domácím prostředí. Mělo by také vznikat více porodních domů. Autoři předkládají nutnost dalšího pokračování ve výzkumu, které by stávající možnosti učinilo ještě bezpečnějšími. Navrhují také zlepšení práce zdravotnických zařízení – tvorbu standardů a doporučení, otevřenost ke komunikaci, profesionalitu, týmovou práci, respekt a zodpovědnost; účinnou pomoc při výběru místa porodu, bezpečnou péči pro ženy.
Další zdroje
Duration and urgency of transfer in births planned at home and in freestanding midwifery units in England: secondary analysis of the birthplace national prospective cohort study.
Rowe RE, Townend J, Brocklehurst P, Knight M, Macfarlane A, McCourt C, Newburn M, Redshaw M, Sandall J, Silverton L, Hollowell J. BMC Pregnancy Childbirth 2013 Dec 5;13:224
Transfers of women planning birth in midwifery units: data from the birthplace prospective cohort study.
Rowe RE, Fitzpatrick R, Hollowell J, Kurinczuk JJ.BJOG. 2012 Aug;119(9):1081-90.
Cost effectiveness of alternative planned places of birth in woman at low risk of complications: evidence from the Birthplace in England national prospective cohort study.
Schroeder E, Petrou S, Patel N, Hollowell J, Puddicombe D, Redshaw M, Brocklehurst P; Birthplace in England Collaborative Group. BMJ 2012 Apr 18;344