Shrnutí recentních studií zabývajících se péčí porodní asistentky o těhotnou, rodící a šestinedělní ženu a novorozence
V tomto a následujících několika příspěvcích předkládám komentované shrnutí nejvýznamnějších zahraničních studií na téma péče porodní asistentky. Původní text byl připraven pro Pracovní skupinu pro porodnictví ministra zdravotnictví ČR (ke stažení zde), zde je aktualizován a doplněn o shrnutí dvou nových randomizovaných australských studií o kontinuální péči (caseload midwifery).
Nejvýznamnější studie
Potřeba zhodnotit vliv péče porodních asistentek na zdraví těhotných a rodících žen a jejich dětí vedla v uplynulých deseti letech k několika pečlivě provedeným studiím a metaanalýzám, které by eliminovaly potíže, metodické chyby a problémy s nedostatečně velkými soubory, kterými trpěly některé ze starších prací.
Jde o tyto čtyři studie:
-
Midwife-led continuity models versus other models of care for childbearing women.
Sandall J, Soltani H, Gates S, Shennan A, Devane D. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Aug 21;8:CD004667 (dále COCHRANE) -
Outcomes of planned home birth with registered midwife versus planned hospital birth with midwife or physician.
Janssen PA, Saxell L, Page LA, Klein MC, Liston RM, Lee SK. CMAJ 2009 Sep 15;181(6-7):377-83. (dále BRITISH COLUMBIA) -
Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study.
Birthplace in England Collaborative Group. BMJ 2011;343:d7400 (dále BIRTHPLACE IN ENGLAND) -
Maternal and newborn outcomes in planned home birth vs planned hospital births: a metaanalysis.
Wax JR, Lucas L, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Am J Obstet Gynecol. 2010 Sep;203(3):243.e1-8 (dále WAX ET AL.)
U studií 1-3 se náprava nedostatečností některých starších prací zdařila, u práce č. 4 nikoliv.
K těmto čtyřem studiím považuji v kontextu kontinuální péče porodních asistentek doplnit i dvě nové randomizované studie, které srovnávaly výsledky kontinuální péče s píčí standardní v rámci zdravotnického zařízení a hodnotily nejen výsledky zdravotní, ale i psychologické a finanční.
-
Effects of continuity of care by a primary midwife (caseload midwifery) on caesarean section rates in women of low obstetric risk: the COSMOS randomised controlled trial.
McLachlan HL, Forster DA, Davey MA, Farrell T, Gold L, Biro MA, Albers L, Flood M, Oats J, Waldenström U. BJOG 2012 Nov;119(12):1483-92 (dále COSMOS) -
Caseload midwifery care versus standard maternity care for women of any risk: M@NGO, a randomised controlled trial.
Tracy SK, Hartz DL, Tracy MB, Allen J, Forti A, Hall B, White J, Lainchbury A, Stapleton H, Beckmann M, Bisits A, Homer C, Foureur M, Welsh A, Kildea S. Lancet 2013 Nov 23;382(9906):1723-32 (dále M@NGO)
Metodologické problémy a jejich řešení
- Výběrové zkreslení: Aby nedošlo k výběrovému zkreslení, byly ženy pro experimentální i kontrolní skupinu vybírány podle stejného klíče. V případě randomizace (Cochrane) šlo o výběr ze stejné populace, v případě kohortových prospektivních studií byla experimentální skupina definována podle záměru stanoveného před sledovanou událostí a kontrolní skupina byla vybírána z žen splňujících stejná výběrová kriteria. (Birthplace, British Columbia). Tuto podmínku nesplňuje Wax et al. Ze stejných populací byly vybírány i ženy pro studie M@NGO a COSMOS.
Randomizace: Pokud některý typ sledované péče umožňoval randomizaci k danému typu péče, bylo tak učiněno (metaanalýza Cochrane Collaboration Group srovnávající výsledky kontinuální péče porodních asistentek v porovnání s péčí lékařskou, COSMOS, M@NGO). Pokud samotná podstata sledovaného problému randomizaci neumožňovala (studie sledující výsledky porodní péče dle plánovaného místa porodu), použily se statisticky validní strategie, které etickou nemožnost randomizace vhodně kompenzují: výběr kontrolní skupiny z populace splňující předem daná kriteria, případně použití vyvažování (matching) v daném poměru s ohledem na detailnější demografická kriteria (British Columbia: věk, zdravotní stav, parita, sociální status apod).
Velikost sledovaného souboru: Pro šanci nalézt statisticky významné rozdíly jsou voleny techniky metaanalýzy metodicky podobných studií (Cochrane), případně podle power analýzy stanovena doba sledování případů tak, aby byl dosažen předem stanovený počet nutný k získání dostatečné síly (COSMOS, M@NGO). Další použitou technikou je spojení více závažných výstupů do jedné veličiny (Birthplace in England). Techniku metaanalýzy používá i Wax et al., ale zanedbává podmínku metodologické podobnosti.
Interpretace
Silou Cochrane metaanalýzy, studií Birthplace in England i British Columbia je sledování výstupů v rámci daného funkčního zdravotního systému. Výsledky tak vypovídají o sledovaném typu péče komplexně: jak o poskytovatelích (porodní asistentky), tak o funkčnosti zavedeného způsobu rozpoznávání možných kompliací, přesunů a převedení do péče vyššího pracoviště. To může být vnímáno jako omezení při aplikaci závěrů v jiné geografické oblasti, ale současně i jako inspirace a ilustrace funkčního systému.
Kontinuální péče porodní asistentky
Začlenění porodní asistentky jako primárního poskytovatele péče o těhotnou a rodící ženu a její dítě se liší země od země, zdravotní systém od zdravotního systému. V sousedních evropských zemích (Německo, Rakousko, Švýcarsko) využívá tohoto typu péče cca 5-10% těhotných, v Británii cca 6-8%, v Kanadě jsou údaje obdobné. Tato péče je plně nebo z velké části (80-90% nákladů) proplácena zdravotními pojišťovnami. Podrobnosti fungování této péče zpracovává analýza Péče porodních asistentek mimo porodnice, zpracovaná Ligou lidských práv. Zhruba 1-2% všech rodiček pak v těchto zemích volí místo porodu mimo porodní kliniku.
V následujících článcích jsou podrobněji rozebrány jednotlivé, na úvod zmíněné studie analyzující tento typ péče. Závěry mluví poměrně jednoznačně.
Pokud
- jsou splněny podmínky (nízkorizikovost) kladené na zdravotní stav těhotné/rodičky, obvykle profesní organizací porodních asistentek na základě všeobecně uznávaných doporučení
- péči vede certifikovaná porodní asistentka
- je systémem zajištěna komunikace a předávání/sdílení mezi primární péčí (PA) a vyšší péčí (lékař/porodní oddělení)
zajišťuje péče porodních asistentek
- méně zásahů, menší potřebu analgesie a méně poranění
- méně operativních vaginálních porodů, méně císařských řezů
- snazší adaptaci dítěte a zahájení kojení
- stejné nebo lepší zdravotní výsledky na straně matky
- stejné nebo lepší zdravotní výsledky na straně novorozence
Poznámky
Každé studii jsou věnovány zhruba svě strany, první část obsahuje hlavní teze a závěry, druhá podrobnější výsledky pro možnost hlubšího vhledu. Všechny odkazy jsou uváděny v plné citaci a jsou volně dostupné.
The Cochrane Collaboration je nezávislá organizace ustavená v roce 1993, které sdružuje odborníky z řad zdravotníků, statistiků a dalších profesí, a jejímž cílem je na základě pečlivě prováděných analýz a metaanalýz vydávat doporučení založená na přesvědčivých důkazech.